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椎间盘脱出
 更新时间:2017/2/4 10:56:55  点击数:2935
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椎间盘脱出是指椎间盘的髓核及部分纤维环向周围组织突出,压迫相应脊髓或脊神经根所致的一种病理状态。它与椎间盘退行性变、损伤等因素有关。腰4/5,腰5/骶1是椎间盘突出最常见的部位,颈椎次之。椎间盘脱出有三种类型:①中央型:是指位于中线者;②后侧型:是指位于中线两侧椎管内者;③外侧型:是指突出的椎间盘位于根管外者,此型脊神经根压迫症状重。
1临床表现
多见于青壮年,常由慢性损伤所致,急性外伤可使症状加重,主要为神经根或脊髓的压迫症状,表现为慢性腰背痛并向下肢放射、有时出现椎旁及下肢肌肉痉挛甚至肌肉萎缩、活动受限,神经牵拉试验阳性等。
2影像学表现
X线平片
侧位片可见间接征象,如椎间隙狭窄,可对称或不对称,不均匀间隙较宽的一侧大多数是椎间盘突出的一面,如椎间盘后突多数呈前窄后宽改变;椎体边缘骨赘形成;脊柱曲度异常等。
椎管造影
典型的椎间盘脱出造影表现是神经根袖充盈缺损或根袖变短。神经根受压水肿,外形增粗,使根袖呈漏斗状,硬膜囊受压狭窄变形,侧位造影片上的硬膜囊在椎间隙水平出现弧形间盘压迹,在腰椎压迹深度大于2mm以上为可疑,大于4mm以上则有肯定价值。大的椎间盘脱出可以引起髓腔梗阻。硬膜囊内马尾神经受压而表现聚拢、扭曲。上述表现在过伸位上明显,程度加重,而在过屈位上程度减轻。
CT表现
①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘,且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影,通常与椎间盘相连,且密度多一致,并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方,其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织,突出的椎间盘可钙化。
②硬脊膜外脂肪受压、移位,甚至消失,硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。
③向侧后方突出的椎间盘,可使侧隐窝前、后径缩短,压迫相应的脊神经根使其向后移位;脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏(Schmorl)结节。MR表现

①脱出的椎间盘在T1加权像,与蛛网膜下腔比较为稍高信号,T2加权像上椎间盘信号减低。
②不论那种类型的脱出都能清晰显示压迫硬膜外及椎间孔内脂肪(高信号)、神经根、硬膜囊及硬膜外静脉移位,脱出物一般与椎间盘保持连接。
③增强后可以鉴别椎间盘手术后瘢痕与复发的椎间盘脱出。
3鉴别诊断
若较大的腰椎间盘突出表现不典型时,应与椎管内肿瘤鉴别,肿瘤的密度不及椎间盘高,增强扫描时肿瘤有强化,而椎间盘突出则不强化。
4诱发腰椎间盘突出症的因素
构成腰椎间盘突出(膨出)症的基本因素是椎间盘的退行性变,诱发腰椎间盘突出(膨出)的因素大致分为如下几类:
外伤
急性损伤如腰扭伤,并不直接引起腰椎间盘突出(膨出)。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下,极易造成椎间盘突出。
过度负重
从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。脊椎负重100kg时,正常的椎间盘隙变窄1.0mm,向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时,负同样的重量,椎间隙变窄1.5~2mm,向侧方膨出1mm。
长期震动
汽车和拖拉机驾驶员在工作中,长期处于坐位及颠波状态,腰椎间盘承受的压力较大。据测定,当司机踩离合器时,其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高,可加速椎间盘的退变或突出。
不良体位的影响
人在完成各种工作时,需要不断更换各种体位,包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势,不良姿势常诱发腰椎间盘突出(膨出)的发生。
脊柱的畸形先天性及继发性脊柱畸形患者,纤维环不同部位所承受的压力不一,并且常存在扭转,容易加速椎间盘的退化。
5腰椎间盘突出症病理分期
1)突出前期
此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物,或呈瘢痕样结缔组织,变性的纤维环可变薄变软而产生裂隙。
2) 突出期
当椎间盘承受压力增加时,退变髓核可从纤维环薄弱处或破裂处突出,可有五种类型:
①纤维环环状膨出,膨出在相邻椎骨后缘之间,纤维环完整,可不引起临床症状;
②纤维环局限性膨出,纤维环局限性隆起,但纤维环完整,可产生临床症状;
③椎间盘突出,突出的髓核为很薄的纤维环所约束,可产生严重的临床症状;
④椎间盘脱出,突出的髓核穿过完全破裂的纤维环,位于后纵韧带之下,髓核可位于神经根上、下方,或椎管前方正中处。
⑤游离型椎间盘,髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带,游离于椎管内甚至位于硬膜内网膜下腔,压迫马尾神经或神经根。
3) 突出晚期
椎间盘突出物纤维化或钙化。椎间盘变性,纤维环皱缩,椎间隙变窄,椎体骨质硬化,形成骨赘。神经根损害,长期压迫可导致神经根发生粘连、变性和萎缩。黄韧带肥厚,为继发性病变,可导致椎管狭窄。椎间关节退变与增生,因椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增大,可发生关节炎、增生等改变。继发性椎管狭窄,因以上改变可发生获得性椎管狭窄。
6腰椎间盘突出的体征⒈ 患腰椎间盘突出时腰椎生理曲线减小或消失若合并腰椎管狭窄时,可有后凸畸形。
⒉脊柱侧弯这是因为腰椎凸向患侧,使患侧纤维环紧张和部分纤维环的还纳,达到减轻椎间盘对神经根的压迫。此外,腰椎侧凸尚受到骶棘。
⒊ 患腰椎间盘突出时步态症状较重者,可出现行走时姿态拘谨、前倾或跛行。
⒋压痛点。患腰椎间盘突出时压痛点主要位于棘突旁。距离中线1.50 - 3.00 cm处。此处的深部组织是小关节囊、黄韧带及椎间孔,腰椎间盘突出(膨出)是由于压痛时,神经根常挤压于突出物与关节突和黄韧带之间,故此处常有压痛。压痛时,可出现沿神经根走行的下肢放射痛,其疼痛区域与神经根所支配的平面相一致。棘突间和棘突_L亦可出现压痛,但以叩痛为主。此外,临床上亦常触及第三腰椎横突等如图所示的部位有压痛。
⒌腰部活动受限。患腰椎间盘突出前屈位时,腰椎间盘突出(膨出)者,使髓核从破裂的纤维环向后方突出,加重了对神经根的刺激和压迫,症状加重;而纤维环未破裂的膨出或突出者,则因后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽,促使髓核前移,而减轻了对后方神经根的压迫,致使症状减轻。腰部向健侧活动时,疼痛减轻,向患侧活动时,疼痛加重。
⒍下肢肌肉萎缩。腰椎间盘突出(膨出)症时,其长期受累神经所支配的肌肉,可有不同程度的肌肉萎缩,少部分严重的患者,可失去踝关节或拇指背伸的能力。
⒎ 患腰椎间盘突出的神经功能障碍
(l)感觉神经障碍:主要表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退。按受累神经根支配区域分布。
⑵运动神经障碍:运动力量的减弱是较为可靠的体征。但肌神经受到多个神经根支配,因此肌力的减弱有的可不太明显。
⑶反射功能障碍:腰椎间盘突出(膨出)症在神经根受压的早期,神经反射功能可出现亢进(也可以减弱或消失),中后期多为减弱或消失。腰3-4椎间盘突出,可出现膝反射减弱或消失;腰5骶1,椎间盘突出,可出现跟腱反射减弱或消失;单纯腰4-5椎间盘突出,反射一般无改变。
⒏腰椎间盘突出(膨出)症运动试验。本试验主要是判断突出的椎间盘与脊神经根的位置关系。
⑴突出物顶端位于神经根之前:站立位腰前屈幅度越大,腰痛越重;向健侧侧弯或侧前屈,疼痛剧烈;向患侧侧弯或侧前屈则疼痛减轻。
⑵突出物位于神经根内侧:站立位前屈并向健侧旋转时,疼痛加剧;反方向运动则疼痛减轻或消失。
⑶突出物位于神经根外侧:站立位前屈并向健侧旋转时,疼痛减轻或消失;反方向运动则疼痛加剧。
7腰椎间盘突出症的诊断依据
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